介護保険関係申請届出書類

認定申請書

介護サービスや介護予防を希望する第1号被保険者(65歳以上の方)は、ご申請ください。

認定申請書様式

申請書に被保険者の住所・氏名、主治医名等を記入していただきます。裏面もあります。

また、郵送による申請も受け付けております。

介護認定申請書(EXCEL:184.5KB)

介護認定申請書(PDF:167.3KB)

申請区分について

新規申請

申請書に被保険者証(ピンク色)と一緒にご提出ください。

更新申請

介護認定をすでに受けている方は、認定有効期間満了日の60日前から申請できます。介護保険被保険者証(ピンク色)と一緒にご提出ください。

認定区分変更申請

介護認定を受けている方の区分を見直すための申請書です。認定有効期限内であれば申請できます。介護保険被保険者証(ピンク色)と一緒にご提出ください。

第2号被保険者(40歳から64歳の方)

第2号被保険者(40歳から64歳の方)で、介護保険の対象となる病気(特定疾病)と診断された方であれば、介護保険の申請ができます。(交通事故などが原因の場合は、対象外となります。)

被保険者証の代わりに、医療保険の被保険者証を提示してください。

特定疾病

下記の16種類が該当となります。

  • がん(医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  • 関節リウマチ
  • 筋萎縮性側索硬化症
  • 後縦靭帯骨化症
  • 骨折を伴う骨粗しょう症
  • 初老期における認知症
  • 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
  • 脊髄小脳変性症
  • 脊柱管狭窄症
  • 早老症
  • 多系統萎縮症
  • 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • 脳血管疾患
  • 閉塞性動脈硬化症
  • 慢性閉塞性肺疾患
  • 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

本人や家族が申請できない場合

明和町地域包括支援センター、居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)、介護保険施設等で手続きを代行できます。

介護保険認定申請の申請日と受理日の取扱いについて

介護保険認定申請の申請日と受理日の取扱い

介護保険負担限度額認定申請書

施設サービスを利用した際の居住費と食費について、所得が低い方の負担を軽減する申請書です。申請書を提出した月の初日から有効となります。(令和3年7月30日更新)

 

介護保険負担限度額認定申請書(令和3年8月以降)(PDF:194.9KB)

介護保険証等送付先変更届

施設に入所している等の理由で、介護保険等の通知を住所地以外に送付を希望する場合に提出いただく書類です。

介護保険証等送付先変更届(PDF:83.2KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書

以下について紛失等により再発行が必要な場合、再交付申請書をご提出ください。

  • 被保険者証
  • 資格者証
  • 受給資格証明書
  • 負担限度額認定証
  • 負担割合証

 

なお、同世帯以外の方による申請にあたっては、委任欄へ被保険者が申請者へ委任する旨記載ください。

また、申請者の本人確認ができる下記の物を確認させていただきますのでよろしくお願いします。

  • 個人番号カード
  • 免許証
  • 保険証
  • 職員証

 

介護保険被保険者証等再交付申請書(WORD:24.7KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:101.3KB)

お問い合わせ
健康あゆみ課 介護保険係
〒515-0332 明和町大字馬之上945番地
電話番号:0596-63-5461
ファックス:0596-52-7137

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