様式第３号（第６条関係）
罹 災 届 出 書
申 請 者	  住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡（　　　　）　　　-	
	（フリガナ）	
	  氏　名
	
	（現在の連絡先）	
所有者
氏名	（フリガナ）	使用者
氏名	（フリガナ）	
	（申請者と同じ場合は記載不要です。）		（申請者と同じ場合は記載不要です。）	
同意の
場合は
✓を記入	□	適切かつ迅速に審査するため、固定資産課税台帳その他課税関係帳票に記載された建物の所在・地番、床面積、構造、図面といった情報を利用する場合があることに同意します。
□	明和町以外の関係機関に上記情報を照会することに同意します。	
罹災
原因	  　　    年　　月　　日 の

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 による	
罹災物件の所 在 地	　申請者住所と同じ　・　三重県多気郡明和町大字　　　　　	
罹災
物件
所有関係	　□住家（□ 持家・ □ 貸家　／　□ 借家：所有者又は管理者名：　　　　　　　）
　□非住家（用途：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□構築物（塀、門扉等）（　　　　　　　　　）□家財（　　　　　　　　　　　　）
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
被害届出の内容		受　付　印

	
※太線の中を記入してください。

罹 災 届 出 証 明 書

　　上記のとおり、罹災の届出があったことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　明税第　　　　号
　　　　年　　月　　日
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三重県多気郡明和町長　印	
	
※　この証明書は、罹災の状況を町に届け出たという事実を証明するものであり、届出書記載の内容や被害の程度（全壊・半壊等）について証明するものではありません。また、民事上の権利義務関係に、効力を有するものではありません。