明和町長　様
年　　　月　　　日
被害認定再調査申請書

下記の「被害程度」について、再調査を申請します。	
申請者	住　所

℡（　　　　）　　　-	
	（現在の連絡先）

℡（　　　　）　　　-	
	（フリガナ）	
	　氏　名	
罹災者
氏名	（フリガナ）	
	（申請者と同じ場合は記載不要です。）	
罹災世帯の構成員	氏　　名	続柄	年齢	氏　　名	続柄	年齢	

							
							
罹災住家
所有関係	□ 持家　居住者
□ 借家　居住者　（所有者名：　　　　　　　　　　　）
□ 貸家　家　主	
罹災住家の所在地	多気郡明和町大字	
被害程度		
罹災原因	年　　　　月に発生した

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 による。	
再調査理由		
※被害認定再調査申請書を提出の際は、既に交付してある「罹災証明書」を併せて提出してください。