明和町下水道排水設備指定工事店指定辞退届
年　　月　　日　
　明和町長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　
　明和町下水道排水設備指定工事店規則第９条第１項の規定により申請します。	
指定工事店の名称		
指定工事店代表者及び責任技術者名	　代表者
　責任技術者	
辞退の区分	１　責任技術者が１名以上専属していない。
２　工事の施工に必要な設備及び器材を有していない。
３　県内に営業所がない。
４　指定工事店としての営業の廃止若しくは休止
５　その他	
辞退の理由		
備考