公共下水道使用（開始・中止・廃止・再開）届
　　　　　年　　月　　日　　
　　　明和町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　　公共下水道の使用（開始・中止・廃止・再開）したいので次のとおり届け出ます。
（届出者記入欄）
設置場所	　　明和町大字　　　　　　　　　　番地	
開始等の年月日	□	開始　　□　廃止
□	中止　　□　再開　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
使用水の区分	□	水道水　　□　井戸水　　□水道水と井戸水併用
□	その他	
	水道水使用の場合	メータ番号	
使用目的	□　一般家庭用（□住宅　□共同住宅等）　　□　事業所等　　
□　一般家庭兼事業所
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
公共ます使用数		
使用人員	世帯数　　　　　世帯　　　（合計人数　　　　　　　　　人）	
排水設備所有者	住　所
氏　名
電　話	
備考		
※□は、該当する所に正確に「レ」を記入してください。

受益者番号		
使用者番号		
水道メータ指示水量	㎥
㎥