農業集落排水施設使用者変更届
年　　月　　日　　
　　　明和町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　農業集落排水施設の使用者を変更したいので、次のとおり届け出ます。
設置場所	　　　明和町大字　　　　　　　　　　　　　番地	
変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
新使用者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話	
旧使用者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話	
使用人員	世帯数　　　　　　　件　　（合計人数　　　　　　　人）	
排水設備所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話	
受益者番号		
使用者番号