様式第１号（第６条関係）
令和　　年　　月　　日

　明和町長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

明和町空家対策支援事業補助金交付申請書

　明和町空家対策支援事業補助金の交付を受けたいので、明和町空家対策支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
１　事業区分
　□　跡地活用除却工事
　□　特定空家等除却工事
　□　空家等再生工事

２　建物の所在地

３　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
　□　事業計画書（様式第２号）
　□　収支予算書（様式第３号）
　□　明和町空家対策事業実施承諾書（様式第４号）
　□　工事見積書
　□　補助対象空家等の位置図及び平面図
　□　現況写真
　□　不動産登記全部事項証明書及び公図
　□　空家等取得に係る見積書又は査定書
　□　耐震診断結果報告書（判定書を含む。）又は耐震補強計画書
　□　定款、規約、規則等
　□　会員、従業者等の名簿
　□　その他町長が必要と認める書類
　
　
　
　
様式第２号（第６条関係）
事　業　計　画　書
申請者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
	代表者氏名		
	電話番号		E-mail		
事　業　区　分	□ 跡地活用除却工事　　□ 特定空家等除却工事　　□ 空家等再生工事	
事業実施期間	　令和　　年　　月　　日　から　令和　　年　　月　　日まで	
事　業　内　容
（空家等の活用用途又は空家等解体後の跡地の活用用途等を具体的に記入してください。）		

様式第３号（第６条関係）
収　支　予　算　書

１　収入の部
科　　目	予　算　額	摘　　要	

			
計			

２　支出の部
科　　目	予　算　額	摘　　要	

			

			
			
計			

様式第４号（第６条関係）
令和　　年　　月　　日

　明和町長　様

所有者等　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞　　

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞　　

明和町空家対策支援事業実施承諾書

　私の所有（管理）する空家等について、申請者が下記のとおり明和町空家対策支援事業を実施することを承諾します。

記
空家等の所在地	多気郡明和町	
事　業　区　分	□ 跡地活用除却工事　　　□ 空家等再生工事	
跡地又は空家等を活用した事業内容		
費　用　負　担	明和町空家対策支援事業に係る上記空家等の除却又は改修等の費用については、申請者が負担する。	

様式第６号（第８条関係）
令和　　年　　月　　日

　明和町長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　

明和町空家対策支援事業補助金変更（中止）申請書

　令和　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた明和町空家対策支援事業補助金について、下記により変更（中止）したいので、明和町空家対策支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記
１　変更（中止）する内容

２　変更（中止）する理由

様式第８号（第９条関係）
令和　　年　　月　　日

　明和町長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

明和町空家対策支援事業補助金実績報告書

　令和　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定を受けた明和町空家対策支援事業補助金の実績について、明和町空家対策支援事業補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて報告します。

○添付書類
　□ 収支決算書（様式第９号）
　□ 工事請負契約書の写し
　□ 売買契約書等の写し（売買等により空家等を取得した場合に限る。）
　□ 領収書の写し
　□ 工事完了後の写真
　□ 建設工事係る資材の再資源化等に関する法律（平成12年法律第104号）第10条第１項の規定による届出の写し（補助対象工事が同法第９条第１項の対象建設工事に該当するものに限る。）
　□ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第137号）第12条の３第１項の産業廃棄物管理票の写し（産業廃棄物が生じる場合に限る。）
　□ その他町長が必要と認める書類

様式第９号（第９条関係）
収　支　決　算　書

１　収入の部
科　　目	決　算　額	摘　　要	

			
計			

２　支出の部
科　　目	決　算　額	摘　　要	

			

			
			
計			

様式第11号（第11条関係）

明和町空家対策支援事業補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日

　明和町長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　

令和　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付額の確定があった明和町空家対策支援事業補助金について、明和町空家対策支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記
１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		支店名		
（ふりがな）		
口座名義人		
口座種別	普　通　・　当　座	
口座番号