年　　月　　日

　　明和町長　　　　 様
                                           　申請者　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震補強補助事業完了実績報告書

  　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震補強事業の計画について、下記のとおり事業が完了したので、明和町木造住宅耐震補強事業費補助金交付要綱第９条第１項の規定により、報告します。

記
　　
１　住宅の所在地・種類

２　補助金の交付決定額

３　完了の年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

４　添付書類
（１）	工事契約書及び領収書の写し
（２）	施工箇所毎の施工中及び完了時の写真
（３）	三重県木造住宅耐震診断講習を受講した者の確認を証するもの
（当該報告書兼用：下段による）
（４）	その他、町長が必要と認める書類

耐震性能の確認
本件の木造住宅耐震補強助成事業は、耐震補強計画に基づき工事が完成されたことを確認し、補強後の耐震評点が１．０以上であることを証します。

工事監理者等　氏名　　　　　　　　　　　印