年　　月　　日

　　明和町長　　　　　 様
                                          　申請者
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震補強事業費補助金支払請求書

  明和町木造住宅耐震補強事業費補助金交付要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり補助金を請求します。

記
１　住宅の所在地

２　住宅の種類

　　３　支払い請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　
　　４　振込先　　
振込先金融機関名	金融機関名	　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　本店・支店	
			
		　　　　　　　　　農協　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　金庫　　　　　　　	
			
		　　　　　　　　　	
			
	預金の種類	　　普通　・　当座　（該当を○で囲む）	
			
	口座番号	　	
			
	フリガナ	　	
	口座名義人