介護保険事業所指定申請・更新申請について
指定申請にあたっては、必ず町に事前協議を行った上で、指定を受けようとする月（指定は毎月1日）の前々月末日までに申請書を提出してください。
指定の有効期間は6年ですので、6年ごとに更新申請する必要があります。更新申請についても、指定を受けようとする月の前々月末日までに申請書を提出してください。
地域密着型通所介護
指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 20.0KB)
更新申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 20.3KB)
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 指定申請書/更新申請書 | 指定申請書(Wordファイル:21.3KB) 更新申請書(Wordファイル:20.7KB) |
| 指定に係る記載事項 | 付表9(Excelファイル:17.1KB) |
| 登記事項証明書又は条例等 | |
| 事業所の平面図、写真方向図、写真（カラー） | 参考様式1(Excelファイル:24.1KB) |
| 設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式2(Wordファイル:12.6KB) |
| 管理者・生活相談員・看護職員・機能訓練指導員などの経歴書、資格者証等の写し | 参考様式3(Wordファイル:15.2KB) |
| 運営規程 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4(Wordファイル:12.6KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式5(Excelファイル:426.4KB) |
| 地域密着型サービス費の請求に関する事項 （介護給付費に係る体制等状況一覧表等） |
介護給付費に係る体制等状況一覧(Excelファイル:210KB) |
| 誓約書 | 参考様式6-1(Wordファイル:19.2KB) |
| 従事予定の確認票 | 参考様式7(Excelファイル:12.4KB) 作成にあたっての留意事項(PDFファイル:42.1KB) |
| サービス提供実施単位一覧表 | 参考様式8(Wordファイル:25.5KB) |
| 運営推進会議の構成員 | 参考様式9(Wordファイル:14.2KB) |
(注意)参考様式は、他の書類で代用していただくこともできます。
小規模多機能型居宅介護
指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 20.5KB)
更新申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 20.7KB)
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 指定申請書/更新申請書 | 指定申請書(Wordファイル:21.3KB) 更新申請書(Wordファイル:20.7KB) |
| 指定に係る記載事項 | 付表3(Excelファイル:29.3KB) |
| 登記事項証明書又は条例等 | |
| 事業所の平面図、写真方向図、写真（カラー） | 参考様式1(Excelファイル:24.1KB) |
| 設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式2(Wordファイル:12.6KB) |
| 管理者・生活相談員・看護職員・機能訓練指導員などの経歴書、資格者証等の写し | 参考様式3(Wordファイル:15.2KB) |
| 運営規程 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4(Wordファイル:12.6KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式5(Excelファイル:426.4KB) |
| 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 | |
| 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 | |
| 地域密着型サービス費の請求に関する事項 （介護給付費に係る体制等状況一覧表等） |
介護給付費に係る体制等状況一覧(Excelファイル:210KB) |
| 誓約書 | 参考様式6-1(Wordファイル:19.2KB) 参考様式6-2(Wordファイル:22.3KB) |
| 介護支援専門員の氏名及び登録番号 | 参考様式10(Excelファイル:11.8KB) |
| 従事予定の確認票 | 参考様式7(Excelファイル:12.4KB) 作成にあたっての留意事項(PDFファイル:42.1KB) |
| 運営推進会議の構成員 | 参考様式9(Wordファイル:14.2KB) |
（注意）参考様式は、他の書類で代用していただくこともできます。
認知症対応型共同生活介護
指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 21.9KB)
更新申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 22.1KB)
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 指定申請書/更新申請書 | 指定申請書(Wordファイル:21.3KB) 更新申請書(Wordファイル:20.7KB) |
| 指定に係る記載事項 | 付表4(Excelファイル:21.3KB) |
| 登記事項証明書又は条例等 | |
| 事業所の平面図、写真方向図、写真（カラー） | 参考様式1(Excelファイル:24.1KB) |
| 設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式2(Wordファイル:12.6KB) |
| 管理者・生活相談員・看護職員・機能訓練指導員などの経歴書、資格者証等の写し | 参考様式3(Wordファイル:15.2KB) |
| 運営規程 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4(Wordファイル:12.6KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式5(Excelファイル:426.4KB) |
| 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 | |
| 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 | |
| 地域密着型サービス費の請求に関する事項 （介護給付費に係る体制等状況一覧表等） |
介護給付費に係る体制等状況一覧(Excelファイル:210KB) |
| 誓約書 | 参考様式6-1(Wordファイル:19.2KB) 参考様式6-2(Wordファイル:22.3KB) |
| 介護支援専門員の氏名及び登録番号 | 参考様式10(Excelファイル:11.8KB) |
| 従事予定の確認票 | 参考様式7(Excelファイル:12.4KB) 作成にあたっての留意事項(PDFファイル:42.1KB) |
| 運営推進会議の構成員 | 参考様式9(Wordファイル:14.2KB) |
（注意）参考様式は、他の書類で代用していただくこともできます。
居宅介護支援
指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 21.4KB)
更新申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル: 21.6KB)
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 指定申請書/更新申請書 | 指定申請書(Wordファイル:21.3KB) 更新申請書(Wordファイル:20.7KB) |
| 指定に係る記載事項 | 付表10(Excelファイル:18.3KB) |
| 登記事項証明書又は条例等 | |
| 事業所の平面図、写真方向図、写真（カラー） | 参考様式1(Excelファイル:24.1KB) |
| 管理者・生活相談員・看護職員・機能訓練指導員などの経歴書、資格者証等の写し | 参考様式3(Wordファイル:15.2KB) |
| 運営規程 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4(Wordファイル:12.6KB) |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式5(Excelファイル:426.4KB) |
| 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 参考様式12(Excelファイル:11.5KB) |
| 地域密着型サービス費の請求に関する事項 （介護給付費に係る体制等状況一覧表等） |
介護給付費に係る体制等状況一覧(Excelファイル:210KB) |
| 誓約書 | 参考様式6-3(Wordファイル:19.1KB) |
| 介護支援専門員の氏名及び登録番号 | 参考様式10(Excelファイル:11.8KB) |
| 管理者・従業者の介護支援専門員証の写し | |
| 管理者の主任介護支援専門員研修修了証明書の写し | |
| 従事予定の確認票 | 参考様式7(Excelファイル:12.4KB) 作成にあたっての留意事項(PDFファイル:42.1KB) |
（注意）参考様式は、他の書類で代用していただくこともできます。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉総合支援課 介護保険係
〒515-0332 明和町大字馬之上945番地
電話番号：0596-63-5461
ファックス：0596-52-7137
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